ทุกเรื่องที่ต้องรู้เกี่ยวกับ Copayment Renewal เกณฑ์ใหม่ประกันสุขภาพ ปี 2568

 

ล่าสุด สมาคมประกันชีวิตไทยได้ปรับเปลี่ยนเงื่อนไขการเคลมประกันสุขภาพ โดยนำเงื่อนไข Copayment หรือการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลมาใช้ ทำให้ช่วงนี้เกิดกระแสความสนใจในเรื่องประกันสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับ Copayment มาดูกันว่ามีประเด็นอะไรบ้างที่ควรรู้ 

 

 

Copayment คืออะไร?

Copayment หรือ "การจ่ายร่วม" คือการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลระหว่างผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันตามสัดส่วนที่กำหนด

 

ประเภทของ Copayment

Copayment ตั้งแต่แรก

คือ การเลือกซื้อกรมธรรม์ที่มีเงื่อนไข Copayment ตั้งแต่ปีแรก ค่าเบี้ยฯจะถูกลงตามสัดส่วนที่ตกลงไว้

Copayment ในปีต่ออายุ

คือ การต่ออายุประกันสุขภาพของกรมธรรม์ที่ซื้อหลังจากมีการบังคับใช้ Copayment ตามกฎเกณฑ์ใหม่้ หากผู้ถือกรมธรรม์มีการเคลมประกันตรงตามเงื่อนไข Copayment คือ มีอัตราการเคลมประกันสุขภาพตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปต่อปี และ อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะเข้าข่าย Copayment Penalty ทำให้ในปีถัดไปผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายเงินร่วมหากมีการเคลมประกันสุขภาพ

 

ประเภทของประกันสุขภาพในปัจจุบัน 

ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย

คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลตามวงเงินที่กำหนด สามารถใช้ได้ตามจริง ไม่จำกัดหมวดหมู่การรักษา

ประกันสุขภาพแบบแยกค่ารักษา

กำหนดวงเงินค่ารักษาพยาบาลในแต่ละประเภท เช่น ค่าห้อง ค่าผ่าตัด ค่าแพทย์

ประกันสุขภาพแบบกลุ่ม

คุ้มครองพนักงานในองค์กร หรือกลุ่มบุคคลที่มีการทำประกันร่วมกัน

ประกันสุขภาพแบบมี Deductible

มีค่ารับผิดชอบส่วนแรกก่อนที่บริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เหลือ

 

Copayment Renewalเริ่มใช้เมื่อไหร่?

มีผลกับ กรมธรรม์ใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 21 มีนาคม 2568 กรมธรรม์ปัจจุบันที่ถืออยู่ก่อนวันดังกล่าว ไม่ได้รับผลกระทบ 

 

เงื่อนไขของ Copayment Renewal

หากซื้อประกันสุขภาพตั้งแต่วันที่ 21 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป กรมธรรม์จะเข้าข่าย Copayment Renewal เมื่อมีการเคลมตามเงื่อนไขต่อไปนี้:

1. เคลมค่ารักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับโรคที่ไม่รุนแรง ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป/ปี และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

2. เคลมค่ารักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป/ปี และเกิน 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

3. เข้าเงื่อนไขข้อ 1 และ 2 พร้อมกัน จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

 

ตัวอย่างกรณีที่เข้าเงื่อนไข Copayment Renewal

กรณี 1: เคลมค่ารักษาผู้ป่วยในโรคไม่รุนแรง

นาย A มีค่าเบี้ยประกันสุขภาพปีละ 20,000 บาท

เข้ามีอาการไข้หวัดและต้องนอนโรงพยาบาล 4 ครั้ง

ค่าใช้จ่ายรวม 45,000 บาท (225% ของค่าเบี้ย)

เนื่องจากเข้าเงื่อนไข การเคลมผู้ป่วยในโรคไม่รุนแรงตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปและมากกว่า 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ

ในปีถัดไป นาย A จะเข้าข่ายเงื่อนไข Copayment Penalty หากในปีถัดไป นาย A เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล นาย A จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป ซึ่งหมายถึงนาย A เข้าข่ายเงื่อนไข Copayment 30%

กรณี 2: เคลมค่ารักษาผู้ป่วยในโรคทั่วไป

นาย B มีค่าเบี้ยประกันสุขภาพ 30,000 บาท

เธอเข้ารับการรักษาโรคกระเพาะอาหาร 3 ครั้ง และค่าใช้จ่ายรวม 140,000 บาท (466% ของเบี้ย)

เนื่องจากเข้าเงื่อนไข การเคลมผู้ป่วยในโรคไม่รุนแรงตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปและมากกว่า 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ

ในปีถัดไป นาย B จะเข้าข่ายเงื่อนไข Copayment Penalty หากในปีถัดไป นาย B เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล นาย B จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป ซึ่งหมายถึงนาย B เข้าข่ายเงื่อนไข Copayment 30%

กรณี 3: เข้าเงื่อนไขทั้งสองข้อ 

นาย C มีค่าเบี้ยประกันสุขภาพ 25,000 บาท

เข้ารับการรักษาโรคไข้หวัด 4 ครั้งและโรคกระเพาะ 3 ครั้ง รวม 180,000 บาท

เนื่องจากเข้าเงื่อนไข การเคลมผู้ป่วยในโรคไม่รุนแรงตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปและมากกว่า 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ

ในปีถัดไป นาย C จะเข้าข่ายเงื่อนไข Copayment Penalty หากในปีถัดไป นาย C เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล นาย C จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป ซึ่งหมายถึงนาย C เข้าข่ายเงื่อนไข Copayment 50%

 

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับ Copayment 

1. Copayment Renewal มีผลกับ OPD หรือไม่?

ไม่มีผล ใช้เฉพาะกับการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น 

2. Copayment ต่างกับ Deductible อย่างไร?

• Copayment: ผู้เอาประกันภัยต้องจ่ายร่วมตามเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา 

• Deductible: ผู้เอาประกันภัยต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลส่วนแรกก่อนที่บริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เหลือ 

• หากมีทั้ง Deductible และ Copayment ต้องจ่าย Deductible ก่อน แล้วจึงคิด Copayment จากส่วนที่เหลือ 

3. เกณฑ์ Copayment Renewal มีผลย้อนหลังกับกรมธรรม์เก่าหรือไม่?

• ไม่มีผลย้อนหลัง หากถือกรมธรรม์อยู่แล้วก่อนวันที่ 21 มีนาคม 2568 และกรมธรรม์ยังมีผลบังคับ

• กรมธรรม์ใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 21 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ต้องพิจารณาตามเงื่อนไข Copayment

4. หากมีหลายกรมธรรม์ จะถูก Copayment ทั้งหมดหรือไม่? 

แยกพิจารณาตามแต่ละกรมธรรม์ ไม่ได้รวมทุกกรมธรรม์เข้าด้วยกัน 

5. ซื้อประกันสุขภาพตอนนี้ ดีและทันหรือไม่? 

แนะนำให้ซื้อกรมธรรม์และอนุมัติก่อน 21 มีนาคม 2568 เพื่อเลี่ยง Copayment renewal ในอนาคต และเบี้ยประกันสุขภาพยังสามารถใช้ลดหย่อนภาษีได้สูงสุด 25,000 บาท/ปี