คำศัพท์ประกันสุขภาพและประกันชีวิตที่ควรรู้มีอะไรบ้าง

  ใครที่กำลังศึกษาเรื่องประกัน แต่ยังงง ๆ กับคำศัพท์ประกัน และไม่แน่ใจว่าคำนี้หมายถึงอะไรกันแน่ วันนี้เราได้รวบรวมคำศัพท์ประกันสุขภาพและประกันชีวิตที่มือใหม่ควรรู้ เพื่อที่จะได้เข้าใจรูปแบบและเงื่อนไขของการทำประกันมากยิ่งขึ้น

 

1. OPD

  OPD ย่อมาจาก Outpatient Department หมายถึง ผู้ป่วยนอก คือ การเข้ารับการรักษาตัวที่สถานพยาบาล ได้พบแพทย์ รับการวินิจฉัยและรักษา และรับยากลับไปพักรักษาตัวที่บ้าน โดยไม่ได้นอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล หรือเข้ารับการรักษาน้อยกว่า 6 ชั่วโมง

  “ประกัน OPD” จึงหมายถึงประกันที่คุ้มครองค่าใช้จ่ายในฐานะผู้ป่วยนอก ทั้งค่าแพทย์ ค่าบริการโรงพยาบาล ค่ายา ค่าทำแผล และการรักษาอื่น ๆ ไม่ได้นอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลแบบค้างคืน โดยจะมีทั้งประกันที่ให้ความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย และประกันที่จำกัดค่ารักษาต่อครั้ง

 

2. IPD

 

  IPD ย่อมาจาก Inpatient Department หมายถึง ผู้ป่วยใน คือ การเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลมากกว่า 6 ชั่วโมง หรือต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เพื่อให้แพทย์ได้ติดตามอาการอย่างใกล้ชิด มักเป็นผู้ป่วยที่อาการยังไม่คงที่ หรือมีความเสี่ยงที่อาการจะรุนแรงมากยิ่งขึ้น

  “ประกัน IPD” จึงหมายถึงประกันที่ให้ความคุ้มครองในการเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยใน โดยจะครอบคลุมทั้งค่าแพทย์ ค่าห้อง การรักษาผู้ป่วยวิกฤต (ICU) ค่าอาหาร ค่าผ่าตัด ค่าตรวจวินิจฉัย ค่าธรรมเนียม โดยจะมีประกันที่ให้ความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย และแบบตามรายการ

 

3. ค่าเสียหายส่วนแรก (Deductible)

  ค่าเสียหายส่วนแรก หรือค่าใช้จ่ายส่วนแรก หรือที่หลายคนเรียกสั้น ๆ ว่า ค่าดีดั๊ก (Deduct) ที่ย่อมาจากคำว่า Deductible คือ ความเสียหายส่วนแรกที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับภาระตามข้อตกลงตามแผนประกันภัยที่เลือก (ร่วมจ่ายเฉพาะผลประโยชน์ผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น) จำนวนเงินที่ผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบตามจำนวนเงินที่ระบุเอาไว้

  ตัวอย่างเช่น หากว่าเราเลือกแผนประกันที่มีค่าใช้จ่ายส่วนแรก 10,000 บาท หากค่ารักษาพยาบาลไม่เกิน 10,000 บาท เราจะต้องเป็นผู้ที่จ่ายค่ารักษาทั้งหมด ไม่สามารถขอเคลมประกันได้ แต่หากว่าค่ารักษาอยู่ที่ 30,000 บาท เราจะสามารถเบิกได้ 20,000 บาท ซึ่งจะคุ้มครองตามวงเงินสูงสุดที่ระบุไว้ในกรมธรรม์

  ข้อดีของการเลือกประกันที่มีค่าใช้จ่ายส่วนแรกคือ เบี้ยประกัน ภัยจะราคาถูกกว่า จึงเหมาะกับคนที่มีสวัสดิการอยู่แล้ว หรือคนที่ไม่ค่อยป่วย

 

4. Copayment

  Copayment คือ การที่ผู้เอาประกัน ร่วมกันจ่ายเงินที่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองกับบริษัทประกัน ตามสัดส่วนที่ระบุเอาไว้ในกรมธรรม์ตั้งแต่เงินจำนวนแรกที่จ่ายให้แก่สถานพยาบาล ซึ่งจะแตกต่างจากค่าใช้จ่ายส่วนแรก ที่จะจ่ายให้หลังจากจำนวนเงินเกินที่กำหนดเอาไว้

  ตัวอย่างเช่น ประกันสุขภาพมีเงื่อนไข Copayment ที่ 10% ค่ารักษาทั้งหมด 50,000 บาท ผู้เอาประกันภัยต้องจ่าย 10% คือ 5,000 บาท ที่เหลือประกันจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาตามวงเงินที่ระบุไว้ในกรมธรรม์

  ข้อดีของการทำประกันแบบ Copayment คือ ค่าเบี้ยประกันภัยจะถูกลง เช่นเดียวกับค่าเสียหายส่วนแรก เหมาะกับผู้ที่มีสวัสดิการ หรือมีประกันแผนอื่น ๆ อยู่แล้ว

 

5. ระยะเวลารอคอย (Waiting Period)

  ระยะเวลารอคอย คือ ช่วงเวลาหลังจากที่เราจ่ายเบี้ยประกันภัยแล้ว แต่ประกันยังไม่คุ้มครอง จนกว่าจะพ้นช่วงเวลาดังกล่าว เพื่อป้องกันการป่วยก่อน แล้วค่อยทำประกันเพื่อต้องการความคุ้มครองนั่นเอง

  เรามักจะพบระยะเวลารอคอยในประกันสุขภาพและประกันโรคร้ายแรง โดยประกันสุขภาพทั่วไปจะมีระยะเวลารอคอย 30 วัน แต่หากว่าเป็นโรคร้ายแรง จะมีระยะเวลารอคอย 120 วัน นับแต่วันที่กรมธรรม์เริ่มมีผลบังคับ

 

6. เบี้ยประกันภัย (Insurance Premium)

     เบี้ยประกันภัย คือ จำนวนเงินที่เราจ่ายให้แก่บริษัทประกันภัย เพื่อที่จะได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขที่ระบุเอาไว้ในกรมธรรม์ โดยจะมีทั้งการจ่ายรายปี ราย 6 เดือน ราย 3 เดือน และรายเดือน ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของประกัน หากว่าผู้เอาประกันภัยไม่จ่ายเบี้ยประกันภัยตามช่วงเวลาที่กำหนด ก็อาจจะทำให้กรมธรรม์ถูกยกเลิกได้

 

 

7. ผู้เอาประกันภัย  (Insured)

  ผู้เอาประกันภัย หรือ Insured คือ ผู้ที่ซื้อประกัน หรือตัวผู้ที่ทำประกันเอง ซึ่งเป็นผู้ที่จะได้รับความคุ้มครองจากประกัน เมื่อเกิดเหตุไม่คาดฝันตามเงื่อนไขที่ระบุเอาไว้สัญญา ไม่ว่าจะเป็นค่ารักษาพยาบาล เงินชดเชยรายได้ ค่าชดเชยทรัพย์สินที่เสียหาย

 

8. ผู้รับผลประโยชน์ (Beneficiary)

  ผู้รับผลประโยชน์ จะแตกต่างจากผู้เอาประกันภัย คือ ผู้ที่มีชื่อระบุไว้ในกรมธรรม์ว่าจะเป็นผู้ได้รับเงินประกันตามเงื่อนไข เช่น กรณีที่ผู้เอาประกันเสียชีวิต โดยสามารถระบุผู้เอาประกันภัยได้หลายคน และสามารถระบุสัดส่วนได้

  ตัวอย่างเช่น ทำประกันชีวิตที่มีทุนประกัน 2 ล้านบาท โดยระบุให้พ่อ 40% ให้แม่ 40% และให้สามี 20% เมื่อเสียชีวิตในช่วงระยะเวลาประกัน ทางบริษัทประกันจะจ่ายเงินให้พ่อ 800,000 บาท แม่ 800,000 บาท และให้สามี 400,000 บาท

 

9. ความคุ้มครอง (Insurance Coverage)

  ความคุ้มครอง หรือที่มักจะถูกเขียนว่า ความคุ้มครองตามที่ระบุเอาไว้ตามกรมธรรม์ หมายถึง สิทธิประโยชน์ต่าง ๆ ที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการดูแล เช่น ค่ารักษาพยาบาล เงินชดเชยรายได้ ความเสียหายของทรัพย์สิน การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร

  ความคุ้มครองของประกันแต่ละประเภท และแต่ละแผนกรมธรรม์จะมีความแตกต่างกันออกไป ซึ่งผู้เอาประกันภัยจะต้องศึกษาเงื่อนไข ความเสี่ยง และความต้องการอย่างรอบคอบทุกครั้ง ก่อนที่จะตัดสินใจทำประกัน

 

10. สินไหมทดแทน

  สินไหมทดแทน หมายถึง เงินที่ได้รับ หลังจากที่ขอเคลมประกันตามเงื่อนไขและความคุ้มครองที่ได้ระบุไว้ในกรมธรรม์ เมื่อได้รับการยื่นเรื่องขอเคลมประกัน ทางบริษัทประกันจะพิจารณาและอนุมัติค่าสินไหมทดแทน และจ่ายให้แก่ผู้เอาประกันหรือผู้ได้รับผลประโยชน์ แล้วแต่กรณี ตามที่ระบุเอาไว้ในกรมธรรม์หรือสัญญาประกันภัย

 

11. ทุนประกัน  (Sum Assured)

  ทุนประกัน คือ เงินหรือค่าสินไหมที่ทางบริษัทจะจ่ายให้สูงสุด หากว่ามีการขอเคลมประกัน ซึ่งทุนประกัน จะแตกต่างกันไปตามเงื่อนไขความคุ้มครอง

  อีกสิ่งหนึ่งที่เราจะต้องรู้ก็คือ แม้ว่าจะเป็นแผนประกันตัวเดียวกัน แต่ทุนประกัน และเบี้ยประกันภัยก็มีความแตกต่างกันตามสัญญาของแต่ละบุคคล เนื่องจากมีการนำปัจจัยเสี่ยงของผู้เอาประกันภัย อย่างอายุ สุขภาพ และความเสี่ยงเข้ามาคำนวณด้วย

 

12. สัญญาเพิ่มเติม (Riders)

  สัญญาเพิ่มเติม คือ สัญญาที่ซื้อเพิ่มจากกรมธรรม์หลัก ช่วยขยายความคุ้มครองได้เพิ่มมากขึ้นในกรมธรรม์ฉบับเดียว ซึ่งอาจจะต้องจ่ายค่าเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติม

  ตัวอย่างสัญญาเพิ่มเติม เช่น ประกัน สุขภาพ ประกันอุบัติเหตุ ประกันโรคร้ายแรง ประกันค่าชดเชยรายวัน

  คิดว่าตอนนี้ทุกคนคงเข้าใจคำศัพท์ประกันชีวิตและประกันสุขภาพกันพอสมควรแล้ว และสามารถอ่านรายละเอียดของประกันได้เข้าใจมากยิ่งขึ้น และหากว่าใครต้องการทำประกันเพื่อสร้างความอุ่นใจและลดความเสี่ยงทางการเงิน สามารถเลือกซื้อประกันสุขภาพจากพรูเด็นเชียลที่ตอบโจทย์ความต้องการ สอดรับกับความเสี่ยงของเราได้อย่างแท้จริง